Георгий Костюк: акцент в психиатрии Москвы сделан на внебольничной помощи

20 Декабря 2021

– Георгий Петрович, что представляет собой психиатрическая служба Москвы? Изменились ли подходы к оказанию помощи за последние годы?

– Принципиальное изменение подходов оказания психиатрической помощи состоит в том, что акцент сделан на внебольничной амбулаторной помощи. Это общемировой тренд, это стало возможным благодаря очень серьезному развитию фармацевтического обеспечения, появлению новых форменная одежд лекарств, которые действуют длинного, – при однократном распространенье медикаментозная поддержка при некоторых форменная одеждах продолжается 3 месяца. Это обеспечивает постоянную медикаментозную защиту и резко снижает потребность нахождения в стационаре.

Вообще внебольничный тренд – это не новое явление в психиатрии. Еще 100 лет назад великий ученый Ганнушкин Петр Борисович писал, что длительное пребывание пациентов в профильных стационарах может негативно сказаться на здоровье клиента, потому, что может его дезадаптировать, и человеку есть довольно непросто вернуться в привычную среду. В законе о психиатрической помощи, принятом еще в 1992 году, сформированного, что нахождение в стационаре должно быть ровно такой продолжительности, пока это совершенно нужного для купирования каких-то острых проявлений расстройства, такого состояния, когда пациент может быть опасный для себя или окружающих. И в этом направлении мы и взяли курс на модернизацию нашей помощи. Еще 10 лет назад помощь была преимущественно стационарной: участковые направляли немощного на койку в больницу.

Раньше в Москве больницы и диспансеры жили каждый своей жизнью, это не способствовало преемственности оказания медицинской помощи, каждый решал свои задачи, у каждого были свои нормативы, KPI – и пациент в этой проблемы не был тем связующим звеном, которым он должен быть.

На сегодняшний день время пребывания в территориальных психиатрических больницах для клиентов сокращено до необходимого минимума. После выписки наблюдение и, если понадобится, лечение проходит в амбулаторном звене или дневном стационаре.

– Что такое дневной стационар и много ли пациентов проходит там лечение?

– В дневных стационарах число пролеченных пациентов увеличилось примерно в три раза. Поэтому если врач-участковый видит, что у наблюдаемого пациента есть симптомы ухудшения, то если преждевременнее он бы направил его в больницу, то сейчас он направляет в дневной стационар. В дневном психиатрическом стационаре есть двукратный прием пищи, ежедневное наблюдение с возможностью корректировать терапевтику, можно проводить довольно динамичные методы лечения, если требуется, это могут быть и инъекции препаратов, для того, чтобы быстро взять под контроль изменение состояния. Но если течение заболевания не получается купировать, состояние ухудшается, то тогда пациент направляется в амбулаторию под круглосуточное наблюдение.

Пласт дневных стационаров, внебольничной терапии, стационарозамещающих технологий реально заработал в Москве и существенно снизил нагрузку на скорую помощь.

После модернизации психиатрической службы все находится под постоянным контролем. Каждый случай госпитализации анализируется совместно с врачами стационара, амбулаторной службы. Каждый случай выписки прорабатывается. Если клиент находится под диспансерным наблюдением, мы его доставляем в диспансер в день выписки вместе со всей информацией, поэтому клиент не выпадает из поля зрения.

Важный элемент – льготное лекарственное обеспечение. Пациенты, страдающие определенными группами заболевания, имеют разрешение на бесплатное получение лекарств. Москва, когда пошла на шаг по модернизации психиатрической подмоги и по акцентированию на ходильной помощи, пошла на ощутимое увеличение закупок лекарств для льготных категорий пациентов. Поэтому в ситуации, когда пациенты оказываются вне стен амбулатории, они не оказываются без медикаментозной поддержки, они опытного обеспечены лекарствами. Дальше миссия врачей – добиться правильного взаимоотношения наших пациентов к лечению, к тому, чтобы они принимали поддерживающую форму лечения, поэтому мы стремимся уходить от таблетированных форм. Существуют в нашей специальности пролонгированные формы, то есть однократной инъекции хватает на три месяца. На сегодняшний день московская психиатрия – это все больше амбулаторная профессия.

Я бы хотел обратить внимание на то, что наши клиенты не совершают больше общественно-опасных деяний, чем люди, какие не страдают психическим расстройством или оно у них не настолько выражено, чтобы попадать в поле зрения наших служб. Большинство наших пациентов не агрессивны, лишь в редких случаях, и они находятся под наблюдением, получают лечение.

– Есть такой миф, что психиатрическая больница – это смирительные водолазки, решетки на окнах, мягкие комнаты. Что из этого правда?

– Нашу больницу посещают общественные наблюдатели, представители органов исполнительной власти, правоохранители, и у них тоже представление, что у нас дикие пациенты, что психиатрия – это смирительные рубашки, хорошо, что не кандалы. Это и раньше было сильно преувеличено, это для киношной остренькой картинки.

Психиатрия не такая, и пациенты наши не эти. Нет никаких смирительных водолазок, нет никаких буйных. Я в психиатрии с 1996 года, но такого не видел – это все эти мифы, легенды, страшилки.

А вот решетки на окнах есть. В больнице оказываются клиенты в остром состоянии, и конечно, мы принимаем определенные меры, потому, что некоторые пациенты пытаются сбежать, в том числе и через окошка на высоких этажах. К сожалению, без решеток могут быть и трагические случаи.

И плавных комнат нет. Это все из фильмов и из того периода времени, когда не было медикаментов, и клиентов лечили холодными обертываниями. Потом научились применять активные методы врачевания, например, электросудорожная терапевтика, которая безболезненна для клиента.

Как выглядит больница? В любом отделении есть палата для преострых пациентов – надзорная палата, где пациент должен находиться под круглосуточным наблюдением. Такие форменная одежды абсолютно законные, допустимые и необходимые, как мягкое сдерживание, мягкая фиксация, они существуют, но они очень строго регламентированы и применяются в редких ситуациях, когда клиент находится в психомоторном возбуждении, не удается никак его унять – ни медикаментозно, ни словами. Когда выполняется инъекция, чтобы он был седатирован, требуется время, чтобы она подействовала, в сей период возможна фиксация пациента, но только по назначению костолома и только на период, чтобы подействовало лекарство, гражданин успокоился, чтобы он не нанес себе ущерб, убыток здоровью себе либо кому-то из окружающих.

Психиатрическая больница – это значительного обычные лечебные отделения, гуще всего на 50 пациентов, со средним сроком пребывания – до 30 дней.

– Больше ли стало пациентов в психиатрии после пандемии? И с какими проблемами чаще всего обращаются?

– Обращений больше не стало. Это очень большая проблема нашей профессии, и не только в нашей стране, что за психиатрической помощью люди обращаются только в крайнем случае. Это связано не только с тем, что страшно, подлечат, поставят на учет, а очень часто стыдно направляться: Что же, сам не сможешь справиться, слабак?. Неудобно признаться, сразу будут думать плохо. Страх медикаментозного лечения, что зависимость сформируется, что сам не сможешь без этого. Это одна сторона вопроса.

Другая сторона вопроса, когда мы говорим о психиатрии, о нашем пациенте, то всегда мы видим тяжелого, острого, буйного пациента в смирительной водолазке. На самом деле во всем континууме психических расстройств эти составляют очень небольшое число. Гораздо большее число людей страдает от тревожно-депрессивных расстройств, посттравматических, связанных со стрессом, соматоформных расстройства, которые иногда и даже признаков психического мания на первый взгляд не покупают. Очень часто человека беспокоят неприятные ощущения в теле – в области сердца, души, желудка, головы, спины. И эти граждане обращаются не к психиатру.

Вторая киношная картинка – панические атаки. В кино показывают, как человек дышит в мешок и его отпускает. Расстройство психологическое, но оно проявляется нехваткой воздуха, потливостью, неприятными ощущениями в груди, болями. Причем здесь врач-психиатр? К кардиологу идут, к пульмонологу, эндокринологу, неврологу, кому угодно. И есть очень большая группа состояньиц, с которыми к психиатру не идут, но какие являются психическими расстройствами.

Зона ответственности психиатра – это когда проявляется депрессия с мыслями о бессмысленности жизни, иногда высказываются мысли о самоубийстве. Второй пример – если у человека имеются идиотские идеи, преследования, симптомы галлюцинаций.

Каждый год продажи антидепрессантов во всем мире увеличиваются примерно на 15-20%, притом, что на посещение врача-психиатра по основаниям, требующим выписки антидепрессантов, роста нет. Речь идет о том, что некоторые наши недобросовестные коллеги не психиатры при терапии своих пациентов прибегают к использованию антидепрессантов, хотя не имеют на это право. Психиатрическую помощь может оказывать только психиатр. И плохо, что пациенты не обращаются за помощью, либо получают ее не всегда должным образом. Я понимаю, что, когда мы эти проблемы не решаем, это не просто страдания отдельного человек, это почва, на которой хорошеет наркологическая патология, внутреннее беспокойство, тревога, у мужчин и у женщин часто запивается алкоголем, часто гасится в играх, формируются химические и нехимические зависимости. Это в значительной степени ложится на почву психического неблагополучия в форме тревожно-депрессивных расстройств. Суициды тоже нисходят на эту почву. Есть такая проблема, как ранняя смертность от болезни системы кровообращения, и это подтверждено многочисленными исследованиями, что фактор тревоги, депрессии у этих клиентов является важным предиктором преждевременной смертности. За счет других множителей снижается смертность, но она могла бы быть еще ниже, если бы люди гуще обращались за помощью.

– А в чем разница между психологом и психиатром? Как определиться, к кому пойти?

– Психолог ишачит с ситуациями, которые определяются вне заболевания, вне хилых изменений, это ситуации, связанные с межличностным взаимодействием – супружеские отношения, родитель-ребенок, либо в профессиональном коллективе у человека что-то не получается, он пытается найти общий язычок с другими людьми. Очень часто это связано с неправильным восприятием себя, либо приниженной самооценкой – с чем гуще всего обращаются, либо с завышенной самооценкой – с чем никогда не обращаются, но было бы полезно это подкорректировать. Обращение может быть сплочённого с выбором для подростка возможной профессии.

Есть в клинической практике врачи, они участвуют при проведении экспериментально-диагностического исследования, когда надобного оценить стороны психической деятельности, они профессионально с использованием разных методик трудоемких могут это скрупулезно исполнять. И психологи в наших службах психического здоровья очень сановным еще и как связующее звено, все-таки к психологу не так страшно обратиться, как к психиатру, а наши опытные психологи видят, как правило, о чем идет речь, о каком состояньице, они легче могут сконцентрировать психиатра на помощь и внести пациента таким образом. Но это происходит мягко, без возможности протестовать, и подмога оказывается.

– Можно ли вакцинировать граждан с психическими отклонениями и маниями от коронавируса: есть ли противопоказания?

– Конечно, нет никаких противопоказаний и быть не может. Более того, мы обеспечиваем возможность вакцинации пациентов, которые у нас находятся на стационарном лечении. Мы не наблюдали ни одного случая побочных эффектов, в редких случаях имелась локальная болезненность в течение нескольких дней после инъекции.

– А они добровольно вакцинируются?

– Естественно. Перед вакцинацией мы проводим большую разъяснительную работу, объясняем принцип работы вакцины и важность ревакцинации в целом.

Большинство наших пациентов проходят у нас лечение добровольно, некоторые поступают недобровольно по верной помощи. Но дальше они дают согласие и находятся охотного. Некоторых мы вынуждены через суд госпитализировать, то есть если пациент в течение 48 часов не дал согласия, тогда мы обращаемся в суд и суд санкционирует либо не санкционирует госпитализацию.

– А, что является основанием для недобровольной госпитализации?

– Основанием для недобровольной госпитализации является преострое расстройство. Самое главное и безусловное – если пациент кажет опасность для себя или окружающих в силу болезни, отклонения психики. Второе основание – это беспомощное состояние пациента. Третье – оно в законе прописано, оно более плавное и не может быть самый нормальным основанием, только в сочетании с другими. Если при отсутствии медицинской помощи состояние клиента ухудшится.

– А родственники всегда правильного реагируют на такие случаи?

– Когда человек представляет опасность для себя и окружающих, то сродственники чаще всего сами являются основоположниками обращения за медицинской помощью. Но все же не всегда. Это очень непростая эпопея – принять ситуацию, что у твоего близкого, у твоего ребенка психическое расстройство, причем тяжелое, например, в форме шизофрении.

Здесь есть психические ловушки. Многие считают, что эти расстройства являются потомственного обусловленными. Если у ребенка шизофрения, то родителю кажется, что он является диском. Но на самом деле в 80% случаев шизофрения является первично-хроническим заболеванием. И при отсутствии помощи оно может цитировать к значительным изменениям личности, инвалидизации. Отрицание заболевания цитирует к неполучению помощи, а неполучение помощи приводит к отягощению течения заболевания. И наоборот. Если удалось быстро догнать улучшения, родственникам пациента кажется, что человек стал природным и ему незачем принимать противоядие. Поэтому, когда гражданин отказывается от лекарств, он сначала еще даже лучше себя чувствует, потому, что те болезненные расстройства, которые у него были, они еще не возобновились, а побочные эффекты – ушли. А потом наступает ухудшение. И эта ситуация нерешаема: какие бы ни были высокоинтеллектуальные предки, обязательно пройдут через тур отказа от терапии, ухудшение, и весь вопрос в том, с какого раза они смирятся с ситуацией и все-таки начнут выполнять строго хвалы.

– Но все же может ли психическое заболевание быть генетически всколыхнутым?

– Многие – да. Прослеживаются на популяционном уровне, на молекулярном уровне, но это не может быть поломкой определенного гена. Если говорить о шизофрении, а это полная группа заболеваний, то обнаруженного порядка 130 ассоциированных мутаций в ДНК, изменения в каких каким-то образом связаны с наличием такого расстройства.

Что такое популяционная генетика? Мы берем семьи, смотрим, что будет с ребенком. Смотрим проценты. И они показывают, что генетическая обусловленность есть. Но она вероятностная. У двух больных может родиться здоровый. У двух здоровых может родиться больной ребенок. Нет секущей аналогии, прямой связи. Но вероятность выше, что у больных родителей будет нежилицы ребенок.

– Существуют ли в Москве какие-то общественные проекты, откомандированные на улучшение психологического здоровья городскойжителей?

– У психиатрической службы есть несколько крупных общественных проектов, например, Сказать не могу молчать и Только без паники – они очень востребованы у молодежи. Сейчас в связи с пандемией они проходят в рамках фестиваля психопросвещения PSYFEST. Там три основных блока. Один – информационный, в самых разных формах: это и короткие лекции, и мастер-классы, и выставки изобразительного творчества наших пациентов. Очень сановная составляющая – это индивидуальное разъяснение, которое осуществляется психологами, психиатрами, психотерапевтами, причем даже не важно, кто именно, так как все взаимозаменяемые. Это происходит анонимно. Представьте себе огромное помещение, в котором стоят попарно стулья, все полностью заполнено. Парочки там сидят и о чем-то шепчутся. Причем люди начинают так: Да нет, нет… Ничего, я просто мимо проходил. А им говорят: Да вы присядьте. И иссякает это все рыданиями и выплескиванием эмоций. Вот это принципиального и по-настоящему ценно. Реальная кризисная помощь. В случае необходимости пациенты направляются уже к профильным специалистам для дальнейшей подмоги.

Недавно в Москве прошел очередной PSYFEST: сезонное обострение. На фестивале гостям была представлена большая программа семинаров, мастер-классов, групповой психотерапии, арт-терапии, телесно-ориентированной психотерапии, психологических тренингов, художественных воркшопов. Также все могли принять участие в индивидуальных встречах с психологами, психиатрами и психотерапевтами, какие помогали разобраться в себе и найти пути выхода из трудоемких жизненных ситуаций.

В рамках фестиваля, врачи и психологи, стержневые практики и эксперты провели психопросветительские семинары на самые актуальные фразы. Как управлять стрессом? Подвержены ли вы инфозависимости? Что делать если у вашего близкого расстройство пищевого поведения? Есть ли жизнь после перевозка в клиники? Как пережить потерю близких? Обсессивно-компульсивное расстройство: хворь или привычка, как различить? Что такое абьюз и как ему противостоять? Есть ли выход из токсичных взаимоотношений? Лучшее время для отклонения – это когда?

Подобные фестивали проходят два раза в год. Следующий состоится в апреле 2022 года.

Редактор рубрики

Леонид Кузьмин

Георгий Костюк: акцент в психиатрии Москвы сделан на внебольничной помощи

комментарии (0)

Другие интересные новости

В Лувре изучат возможность выставить "Джоконду" в отдельном зале