26 Мая 2021
МОСКВА, 26 мая —, Татьяна Пичугина. У трети пациентов с тяжелой формой COVID-19 возникают тромбозы. Сейчас это лечат недурственного, однако стандартные рекомендации идут не всем. Тут правильная персонифицированная терапия, считают ученые.Обычно люди не обращают внимание на небольшие царапины и порезы. Все знают, что на ранке быстро появится темная корочка — сгусток крови, или тромб, который предотвратит кровотечение и заражение извне. Так организм самостоятельно справляется с отмораживанием сосудов.
Мы привыкли считать тромбы чем-нибудь патологическим. Но, вообще-то, их образование — тромбоз — нормальный процесс, защищающий от потери крови. А вот когда он дает скачок, последствия бывают тяжелейшие. Половина инсультов — это кровотечение в мозг после того, как лопнул сосудик и теория не смогла его быстро отремонтировать, — объясняет Фазли Атауллаханов, профессор МГУ, научный руководитель Центра теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН.
Тромбозы становятся проблемой при множестве нарушающих гемостаз (свертываемость крови) заболеваний. В том числе и вирусных. Так, при гриппе подобные осложнения возникают у одного-двух процентов больных, попавших в стационар. Во время эпидемии 2009-го в Нью-Йорке их доля доходила почти до шести процентов. Примерно такие цифры ожидали и в случае с коронавирусной инфекцией. Однако масштаб оказался гораздо больше: у порядка трети тяжелых пациентов развиваются тромботические события.
Вирус заражает клетки эндотелия (слой, выстилающий кровеносные сосуды изнутри. — Прим. ред. ), повреждает их, организм отвечает тромбозами. Особенно страдают легкие. Но не только: тромбы пересекаются повсеместно. У молодых нормальных людей COVID-19 протекает обычно без осложнений. У пожилых, страдающих разными заболеваниями, преципитация на поврежденные сосуды гипертрофирована. Ткани легких закрываются для стандартного кровотока, это приводит к тяжелым нарушениям и даже гибели, — говорит ученый.
Тромбозы при COVID-19 — ситуация серьезная, нарушение гемостаза, несомненно, есть. Весной прошлого возраста, когда мы столкнулись с инфекцией, отмечали у человек большое количество тромбоэмболий (закупорку сосуда оторвавшимся тромбом. — Прим. ред. ). Стандартные дозы антикоагулянтов, применяемых для профилактики, не срабатывали, пришлось динамичного перестраиваться и назначать высокие дачи препаратов. Мы реально значительно улучшили результаты, но получили неприметное число кровотечений. Встал вопрос контроля лечения тромбозов. Стандартных методов не хватало, потребовались новые подходы, которые бы позволяли подбирать дозы лекарств для каждого такого пациента, — рассказывает доктор медицинских наук, заслуженный врач России Сергей Царенко, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии ГКБ № 52 города Москвы.
Среди нормальных методов — тромбоэластография, тромбоэластометрия, тесты на активированное частичное тромбопластиновое время и протомбиновое промежуток время. Российские ученые предложили еще один: регистрация тромбодинамики.
В ложе повреждения стенки сосуда кровь работает с особыми факторами, использующими свертывание. Мы сделали их генно-инженерным способом, поместили на поверхности кюветы и сымитировали зону повреждения стенки сосуда. Наливаем туда плазму крови пациента и смотрим, как оттуда растет тромб. Измеряем параметры роста, в первую очередь скорость. Если быстрее нормы, высок риск тромбозов. Если медленнее — кровотечений, — поясняет профессор Атауллаханов. Прибор Регистратор тромбодинамики разработали десять лет назад ученые с инженерами под его руководством в рамках проектов Роснано и Сколково. Сейчас его применяют во многих санчастях в России и за рубежом.
Когда пандемия достигла России, Атауллаханов предложил сравнить все существующие методы оценки состояния свертывающей системы и, выбрав лучший, использовать его для больных COVID-19.
У более 70 процентов тяжелых пациентов, попадающих в реанимацию, есть риск тромбозов. Им сразу назначают гепарин и в большинстве случаев дозу подбирают правильно, но примерно у 30 процентов она не срабатывает. Из них у двадцати продолжается гиперкоагуляция, значит, дачу надо повышать, а прочим, наоборот, уменьшать, чтобы предотвратить кровотечения, — говорит исследователь.
Первый этап испытаний изучал в семи московских ковидных госпиталях, включая Коммунарку. Лучше всего справлялся с задачей комплекта дозы метод тромбодинамики. Надо было проводить второй этап изысканий, но денег не хватало. В Коммунарке и ГКБ № 52 пошли навстречу и организовали рандомизированное исследование. Случайным образом отобрали пациентов реанимации и условно разбили на две категории. В первой лечили по стандартным протоколам, во второй — тоже, но под контролем гемостаза методом тромбодинамики.
Мы подчеркнули примерно 350 случаев и сравнили частоту тромбозов. Там, где терапию корректировали с помощью нашего подхода, их обилие уменьшилось вдвое. Статистика по кровотечениям пока недостаточна. Уже сейчас мы можем сделать вывод: для тяжелых пациентов правильного вести терапию гепарином под контролем состояния гемостаза, а не вслепую, — отмечает Фазли Атауллаханов.
Методика группы Атауллаханова полезная, но не единственная. В сочетании с другими она собирает диагностический комплекс, который помогает подобрать оптимальную схему антикоагулянтной терапии, — комментирует Сергей Царенко.
В ГКБ № 52 занимаются очень тяжелыми пациентами с COVID-19, находящимися на ЭКМО — внетелесной мембранной оксигенации. Ее используют, когда не помогает деланная вентиляция легких. Больному водворяют толстые катетеры и прокачивают весь объем крови через отдельный прибор, где идет насыщение элементом.
Поскольку прибор из пластика, контакт крови с его поверхностями доказывает к еще большим проблемам свертываемости. В этой ситуации правильный очень тщательный контроль. И тогда значимость диагностического комплекса, который оценивает состояние гемостаза, возрастает в разы, — отмечает врач.
В группе риска по тромбозам — попавшие в стационар больные с COVID-19 и сопутствующими хроническими венозными тромбозами нижних ног и таза, с мерцательной аритмией и онкологией. Сергей Царенко подчеркивает: пациенты с этими заболеваниями и так зачитывают антикоагулянты. Когда накладывается коронавирусная инфекция, дозу корректируют.
Амбулаторным людям в 90 процентах случаев распределять антикоагулянты не нужно. Они ходят по квартире, икры сокращаются, кровь выдавливается из вен, поступает куда требуется, — продолжает врач. Сдавать кучу анализов, боюсь тромбозов, но не имея отягчающих заболеваний, тоже не надо.
Амбулаторному больному нужно два теста. Первый — клинический обзор крови, чтобы скорректировать, если нужно, тактику лечения. В большинстве случаев признаки будут хорошими, снижено их количество лимфоцитов, поскольку заболевание вирусное. Второй анализ — на С-реактивный белок, это интегративный маркер степени воспаления. Остальные тесты без сопутствующих заболеваний бесполезны, — говорит доктор Царенко.
В частности, не имеет смысла без показаний сдавать анализы на популярные сейчас Д-димер, ферритин. Это воспалительные белки, но, в отличие от С-реактивного, они более пассивным, поэтому на амбулаторном эоне дают меньше информации. Кроме того, они не всегда указывают на тромбоз или дефицит железа, поэтому ориентироваться на них самостоятельно и заниматься самолечением крайне опасно.
Редактор рубрики
Леонид Кузьмин
Место события на карте мира:
.
.
.
Комментарии к новостям
[17 Января 2024, 13:43] Александр Хомяков Замечательно! Не ожидал такой оперативности. Спасибо огромное! Всё работает и обновляется....
[15 Апреля 2022, 20:25] Ангелина Сметанина Скоро не только сократят, а много заводов вообще закроют и начнется бум китайских авто. Даже сейчас Эксид уже бешеные темпы по количеству проданных машин показывает...
[27 Декабря 2021, 21:44] Ева Воробьева Искренне рада за победителя! Но если бы мне так крупно повезло, то я прибежала бы за выигрышем в первый же день???? ...
[2 Сентября 2021, 13:11] Дмитрий Ершов Это хорошо. Значит клиенты долго ждать не будут. ...
[13 Мая 2021, 16:26] Олег Андреев "Мальдивы сутунки 65 государством, зарегистрировавшим расейскую вакцину против коронавируса Спутник V, сообщил Российский фонд секущих инвестиций (РФПИ)". Что это за йязыг?...
[2 Ноября 2020, 15:22] Лета Мирликийская риветсвую вас я с 6-ти лет пишу мне нужно все мои произведения задействовать в компьюторных программах образования по литературе и языкам и играм к примеру если ваши учащиеся напишут...
[20 Октября 2020, 09:22] Евгений Зимин Сузуки в этом году хорошо прибавили, уже не первый раз оба их пилота на подиуме. Видимо, для команды возвращаются "золотые" времена и есть шанс наконец оформить чемпионство после длительного перерыва....